من حادث إلى الاستثمار: كيفية تشغيل postmortems أفضل بلا لوم

لقد عقدنا الكود السنوي السابع لقمة أمريكا في يونيو ، وكنا محظوظين بما يكفي لأن يكون جون ألسباو ، مؤسس مختبرات القدرة التكيفية ومدير العمليات السابق في شركة إتسي ، ينضم إلينا كمتحدث.

ربما تكون قد رأيت بالفعل حديثه على المسرح الرئيسي ، حيث قدم مفهوم تشريح الجثة اللامبالاة: مع العلم أن أنظمة البرمجيات تزداد تعقيدًا بمرور الوقت ، والاعتراف بأن الأنظمة المعقدة تفشل ، يجب أن تكون لدينا طريقة للاستجابة لتلك الإخفاقات التي تؤدي إلى التعلم والتحسين المستمر. تشكل حالات تشريح الجثة التي لا تشوبها شائبة جزءًا من هذا النهج الذي يركز على المساءلة التطلعية ويمكّننا من تحويل الحوادث إلى استثمارات حقيقية في المستقبل.

لقد أتيحت لي الفرصة للانضمام إلى جون في الجلسة الإفتتاحية التي قادها بعد حديثه في المرحلة الرئيسية ، وكانت فرصة رائعة لمعرفة المزيد حول تطبيق هذا النهج موضع التنفيذ. في الواقع ، غادرت مع الوجبات الجاهزة للتنفيذ على الفور أنني يمكن أن يعود إلى فريقنا في Code for America.

جون Allspaw ، مؤسس مختبرات القدرات التكيفية ومدير العمليات السابق من Etsy

كما ترون ، لقد كنت من محبي تشريح الجثة اللامبالاة منذ صادفت لأول مرة كتابات جون المؤثرة حول هذا الموضوع في مدونة Etsy الهندسية في عام 2012. هذا قادني إلى كتب سيدني ديكر حول العوامل البشرية والسلامة ، بما في ذلك Just Culture و الدليل الميداني لفهم "خطأ بشري". بعد أن أمضيت العقد الماضي أو نحو ذلك في العمل على أنظمة كبيرة الحجم ومعقدة إلى حد ما - وتعاني من الفشل بشكل مباشر ، مرات أكثر مما يهمني أن أتذكر - الفكرة صدى معي: توجد بعض من أكثر فرص التعلم قيمة في أعقاب الفشل ، و وغالبا ما تبدد تلك الفرص. غالبًا ما يتم اختصار هذه المناسبات إلى شخص يعترف بأنه ارتكب خطأً ، وأقسم أن ذلك لن يحدث مرة أخرى ، وربما تضيف بعض عناصر الإجراء التي تسمح للناس بالابتعاد عن رضاهم عن عدم حدوث ذلك مجددًا (تنبيه المفسد: إنه سوف).

لذا ، أقسم أنني أساعد فريقي على تجنب هذا الفخ ، وبدأت في تطبيق عمليات تشريح الجثث الخالية من اللوم. لم يكن لدي أي تدريب على تسهيلات الوفاة بعد الوفاة ، ولم يكن لديّ مخطط لكيفية تشغيل فعلي فعلي يتجاوز تجربتي الخاصة وما قرأته. ومع ذلك ، توصلت إلى نموذج بسيط ، وكتبت دليلي الخاص للميسرين ، وأعد مستودعًا وقائمة بريد إلكتروني. لقد دفعت الجميع إلى الالتزام بأداء ما بعد الوفاة بهذه الطريقة كلما حدث فشل ، ومشاركتها مع الفريق بأكمله من أجل الشفافية. حتى الان جيدة جدا.

وكانت جيدة. إن مجرد وضع حصة على الأرض وإظهار رغبتك الحقيقية في جعل ما بعد الوفاة نشاطًا تعليميًا خالٍ من اللوم ، وتمكين الناس من امتلاك النقاش والعلاج بعد الفشل ، يعد خطوة أولى رائعة. شعرت العديد من حالات الوفاة بعد الوفاة التي أجريناها في شركتي آنذاك (والآن في Code for America ، حيث قمت أيضًا بتضمين الممارسة منذ اليوم الأول) ، بلا لوم حقًا وأدت إلى تعلم حقيقي.

لكن ليس دائما.

إن تسهيل عملية تشريح الجثة غير المبهمة تأخذ الممارسة والمهارة ، لذلك ليس من المستغرب أنه في بعض الأحيان يكون من الصعب توجيه المحادثة لتكون مثمرة. لكن بعد أن تعلمت المزيد من جلسة جون الاحتفالية ، والغطس في دليل التسهيلات الممتازة لإيتسي ، أدركت أن هناك بعض الأشياء حول الطريقة التي طبقت بها النهج الذي كان يعمل بنشاط ضد هدفي المتمثل في تهيئة بيئة للتعلم في أعقاب الفشل . وكانت هناك بعض الأشياء الأساسية التي كنت بحاجة لفهمها بالكامل من أجل تغيير ذلك.

الأوصاف ، وليس التفسيرات

هناك رغبة لا تصدق لطرح السؤال "لماذا؟" خلال مراجعة للحادث - والكثير من الناس الذين سيخبرونك أن تطرحه أربع مرات أخرى - ولكنه في الواقع حاجة ملحة يجب أن نقاومها في هذا السياق. يؤدي هذا المسار إلى تكهنات ، وإصدار حكم خيم عليه التحيز المتأخر ، وإلقاء اللوم ، وعلى عنصر العلاج المفضل للجميع: "في المرة القادمة ، افعل ما يجب عليك".

بدلاً من ذلك ، يجب أن نركز على الحصول على وصف غني قدر الإمكان للأحداث المحيطة بالحادث من كل مشارك في الوفاة. ينبغي أن يشجع الميسر الجميع على مشاركة تفاصيل ما فعلوه ، وكيف شعروا ، وماذا كانوا يفكرون - بما في ذلك ، ربما الأهم من ذلك ، الأشياء التي يعتبرونها أمراً مفروغاً منه ، ولا يعتقدون عادة أنها جديرة بالذكر. تساعد هذه التفاصيل غالبًا الأشخاص الآخرين الموجودين في الغرفة في الحصول على لمحة عن كيفية لعب دور آخر في الفريق ، وهذا هو بالضبط نوع التعلم الذي يجعل هذه الجلسات مهمة للغاية.

لقد استخدمنا بالفعل جدولًا زمنيًا لتوجيه مناقشاتنا في Code for America ، وهذا نهج جيد ؛ لكننا لم نكن واضحين بما يكفي حول التركيز على الوصف على التفسيرات للمضي قدماً ، نحن نوجه الناس بنشاط بعيدا عن التفسيرات ، ونركز على التعدين للحصول على تفاصيل وصفية حول المفترق الرئيسي (عند اتخاذ القرارات واتخاذ الإجراءات) في الجدول الزمني للحادث.

العلاج ليس هو الهدف

اعتدت التأكيد على التعلم عند وصف تشريح الجثة اللامبالاة ، لكن في الممارسة العملية ما زلت أركز على تحديد عناصر الإجراء. لقد ساعدتني جلسة جون في القمة على إدراك أننا سنتعلم المزيد إذا كنا صريحين بشأن التعلم كهدف وحيد للاجتماع ، وبشكل صريح أيضًا أن إنتاج عناصر العمل ليس هدفًا.

أخذ صفحة مرة أخرى من دليل التيسير Etsy ، قمنا بتعديل عمليتنا. لدينا الآن مكان لالتقاط عناصر العلاج الممكنة في قالب postmortem الخاص بنا حتى لا نفقد الأفكار عند ظهورها ، لكننا نوضح أننا لم نعد نتوقع مغادرة الاجتماع بعناصر علاج محددة وقابلة للتنفيذ لدى الفريق ملتزم ب. بدلاً من ذلك ، نلاحظ أفكارًا ابتكارية لتحسين النظام الذي يتم طرحه أثناء المناقشة ، ونترك ممارسة تحويل تلك البطاقات إلى تذاكر متتبعة إلى جلسة متابعة يقودها المشاركون بعد الوفاة بعد أن أمضوا بعض الوقت لاستيعاب نقاش.

تأطير الاجتماع ، في كل مرة

بغض النظر عن عدد المرات التي قمت فيها بهذا في مؤسستك ، من المهم إعادة تقديم الغرض من الاجتماع وإرشاداته في كل مرة تبدأ فيها.

إن قضاء دقيقتين في البداية لوضع معايير للاجتماع - توضيح هدف التعلم ، وعدم هدف العلاج ، والحاجة إلى الوصف أكثر من التفسير ، والقصد من أن تكون بلا لوم تمامًا - دائمًا ما يكون وقتًا جيدًا. إنه يحدد نغمة الاجتماع ويساعد الأشخاص على الانفتاح والمشاركة. ظهر دليل التسهيل من Etsy مرة أخرى: فهو يشتمل على مقدمة نموذجية ممتازة يمكنك اعتمادها وصنعها بنفسك.

تيسير ما بعد الوفاة هو ممارسة

تمامًا مثل البرمجة الزوجية أو تخطيط التكرار أو الحصول على 1: 1 ثانية فعالة ، يعد تيسير ما بعد الوفاة ممارسة يجب دراستها وتطويرها ومشاركتها. عندما طبقت لأول مرة بعد الوفاة بعد الوفاة ، بذلت الكثير من الجهد للتحضير للاجتماعات ومحاولة طرح الأسئلة الصحيحة. لكنني لم أحافظ على هذا المستوى من الاستثمار ، ولم أستثمر في تدريب وتحفيز الآخرين. نتيجةً لذلك ، لم نستفد من ممارسة التيسير المتطورة والمتطورة باستمرار.

كمسهل ، من الضروري أن تأخذ الوقت الكافي للتركيز والتحضير وتقديم أفضل ما لديك إلى الاجتماع في كل مرة. ونظرًا لأن الهدف هو أن تتعلم مؤسستك بالكامل من الفشل ، فهذا ليس شيئًا يمكنك القيام به بمفردك. ولا يمكنك ببساطة تفويض الآخرين الذين لم يحصلوا على التعرض والتدريب الضروريين. كما هو الحال مع أي ممارسة أخرى ، التدريب والتكرار هما المفتاح. في فريقي ، بدأنا في زيادة عدد المهندسين الذين يلعبون دور مُسهل الظل بنية تنمية نضج التيسير ونضوجه بمرور الوقت.

لم يكن لدينا سوى عدد قليل من حالات الوفاة بعد مؤتمر القمة ، لكن يمكنني أن أقول بالفعل إنهم اتخذوا لهجة مختلفة وأشعروا بأنهم أقرب إلى الروح التي بدأوا بها. لا يمكنني أن أشكر John والفريق في Etsy الذين تعاونوا في دليل التيسير الخاص بهم بما يكفي لمساعدة فريقنا في Code for America على رفع مستوى ممارستنا للجراحة اللائمة.

أنا مدير قسم التكنولوجيا في أمريكا. نحن نجعل الخدمات الحكومية تعمل ، بدءًا من الأشخاص الذين يحتاجون إليها بشدة. انضم إلينا.